quarta-feira, 1 de julho de 2009

ortopedia infantil

http://www.ortopediainfantil.med.br/

PÉ CHATO
ComA abordagem médica da criança com pé chato tem mudado nos últimos anos. Antigamente os ortopedistas consideravam sempre o pé chato como um "defeito" na formação dos pés e submetiam nossas crianças ao uso de botas ortopédicas e palmilhas, que nem sempre eram do agrado delas, e algumas vezes até desnecessárias.ComAtualmente, pelo fato de constatarmos que mais de 90% das crianças abaixo dos três anos de idade ainda não têm a formação completa da "curva" dos pés, consideramos o pé chato como uma fase normal do desenvolvimento dos mesmos, nas crianças abaixo desta idade, que na linguagem médica chamamos de PÉ PLANO POSTURAL. ComO pé plano postural ocorre devido à imaturidade e elasticidade excessiva dos ligamentos da planta do pé, que ainda não são fortes o suficiente para manter o arco plantar ("curva" do pé) quando a criança sustenta seu próprio peso. No entanto, entre 3 e 4 anos de idade naturalmente esses ligamentos vão se fortalecendo, o arco plantar fica mais evidente e o pé vai gradualmente deixando de ser plano. Nesta idade é muito importante uma consulta ao Ortopedista Pediátrico no intuito de avaliar qualquer alteração neste processo. ComAlgumas crianças porém, mesmo após a idade acima descrita, permanecem com os pés planos e provavelmente necessitarão de tratamento. Através do uso do podoscópio (fig.1), que por meio de um espelho conseguimos visualizar a planta dos pés da criança enquanto ela está de pé (fig.2), poderemos avaliar a gravidade de cada caso e decidir sobre a necessidade ou não de tratamento.
O tratamento, que está indicado principalmente para os graus III e IV, consiste no uso de tênis ortopédico com palmilhas feitas sob medida e que têm elevações que estimularão o desenvolvimento da "curva" do pé. Com o uso da palmilha, os pés são forçados a ficar em boa posição dentro do tênis, fazendo com que os referidos ligamentos da planta do pé se adaptem e amadureçam nesta nova posição. ComO tempo de duração do tratamento é muito variável e pode chegar até dois ou três anos. Neste período os tênis serão trocados, para acomodar o crescimento dos pés da criança e as elevações da palmilha ajustadas, para ao final do tratamento observarmos pés com apoio normal ao solo. Não devemos esquecer que a herança genética da criança tem influência sobre o tratamento, isto é, se há história familiar de pés planos, é possível que não haja correção total dos pés mesmo com tratamento adequado (5% dos casos). Serão os adolescentes com pé plano . ComCerca de 65% destes adolescentes com pé chato serão assintomáticos, isto é, não apresentam dor nem qualquer alteração na forma de caminhar, e praticam esportes normalmente. Porém os demais podem apresentar queixas de dor, deformação excessiva dos sapatos ou sensação de cansaço nas pernas, principalmente aos esforços. É bom salientar que os sintomas e problemas advindos do pé plano não fogem muito do descrito acima, não causam problemas na coluna, nem nos quadris; apenas nos pés.ComO tratamento cirúrgico para correção do pé plano, que consiste no reposicionamento dos ossos do pé através da modificação do apoio do calcanhar (osteotomia de calcâneo), está indicado apenas para os adolescentes que apresentem pés planos dolorosos.ComPortanto, embora a filosofia básica de tratamento não tenha mudado nesses anos, nosso grande avanço foi no sentido de selecionar melhor as crianças com pés planos posturais mais graves, que realmente se beneficiarão do tratamento ortopédico, separando-as dos casos mais leves, os quais a natureza certamente dará conta de corrigir.

(vejam as figuras no site)

DORES DO CRESCIMENTO
Crescer dói ?
Embora muito difícil provar cientificamente, estou convencido, e outros ortopedistas também habituados a atender crianças também estão, que as dores do crescimento existem e não são raras as crianças que sofrem com estas dores.
Como são e porque ocorrem?
asdO local, freqüência e intensidade das dores são variáveis, porém em geral estão localizadas nas pernas, do joelho ao tornozelo, ocorrem mais à noite, as vezes ocorrem em apenas uma das pernas, outras vezes as duas pernas são acometidas. Nunca são acompanhadas de sinais inflamatórios, isto é, não tem edema ,nem calor, muito menos rubor no local. Outra característica da dor do crescimento é que esta tem caráter intermitente, ou seja, por exemplo, numa semana dói praticamente todos os dias e na semana seguinte simplesmente não dói. Outro fato curioso que tenho observado é que a criança queixa-se do dores fortíssimas numa noite e na manhã seguinte as mesmas simplesmente desapareceram. asdEmbora muitas vezes estas dores comportem-se desta maneira, seu local e freqüência podem ser diversos e caberá ao médico diferenciá-las de outras causas de dores.
asdA causa exata da dor ainda é desconhecido. Porém no meu entendimento ocorrem simplesmente pelo seguinte: o que cresce no membro são os ossos; os vasos sangüíneos, nervos, músculos e tendões que estão ao redor do osso, são "esticados" por este osso que está crescendo, e isto causa a dor.
O diagnóstico
asdO diagnóstico é eminentemente clínico, e não há exames subsidiários que o confirmem.asdO mais importante é que deve sempre ser um diagnóstico de exclusão, isto é devem ser afastados todas as outras causas de dor nas pernas, para que possamos concluir que trata-se "apenas" de dores do crescimento.
O tratamento
O tratamento inclui medidas paliativas que aliviem a dor e o sofrimento destas crianças e acompanhamento médico para que qualquer alteração do quadro possa ser detectado precocemente.

domingo, 28 de junho de 2009

Diarréia por Parasitas

Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
Print version ISSN 1519-3829
Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.2 no.2 Recife May/Aug. 2002
doi: 10.1590/S1519-38292002000200004
REVISÃO REVIEW

Diarréia por parasitas

Parasites induced diarrheas


Maria Eugênia Farias Almeida MottaI; Gisélia Alves Pontes da SilvaII
IUniversidade Federal de Minas Gerais IIDepartamento Materno Infantil. Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. Av. Moraes Rego, s.n. Cidade Universitária. Recife, Pernambuco, Brasil. CEP 50.670-420


RESUMO
A diarréia é uma causa importante de morbimortalidade nos países em desenvolvimento. Os agentes etiológicos mais comuns são os vírus e as bactérias. Este artigo tem o objetivo de analisar a ocorrência de diarréia como manifestação clínica de parasitose. Discute-se quais os protozoários e os helmintos que podem causar diarréia, as bases científicas atuais que explicam os mecanismos fisiopatológicos que desencadeiam a diarréia, bem como os exames complementares e o tratamento adequado para cada parasita implicado.
Palavras-chave: Diarréia infantil, Parasitos

Introdução
A diarréia aguda ainda é uma das mais importantes causas de morbimortalidade na infância em muitos países em desenvolvimento,1 em especial nos lactentes e pré-escolares.2 Nos países industrializados, ela raramente é fatal, embora exerça algum impacto nos setores de saúde e socioeconômico.1 Na maioria dos casos, independentemente da região geográfica, a diarréia tem como agentes etiológicos os vírus e as bactérias. No entanto, algumas vezes, os parasitas intestinais principalmente os protozoários, também podem causar o processo diarréico, nas áreas onde as enteroparasitoses são endêmicas.
Várias espécies de protozoários intestinais foram identificadas, com diferentes graus de patogenicidade. A virulência varia de elevada, como ocorre com o Cryptosporidium sp, associado a grande número de infecções sintomáticas, a intermediária, causada pela Giardia lamblia, e inexistente observada pela ausência de patogenicidade de algumas cepas da Entamoeba histolytica.
A diarréia associada com helmintos permanece pouco abordada; a maioria dos helmintos tem sido citada como possíveis causadores de diarréia, especialmente quando a infecção intestinal é intensa. Apenas os vermes que têm um estágio de invasão da mucosa durante o seu desenvolvimento ou que estabelecem um contato íntimo permanente com a mucosa intestinal podem causar diarréia.3 Os mais comuns são Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Schistosoma mansoni.
Comentários específicos serão feitos em relação aos protozoários e aos helmintos que podem com maior probabilidade, causar diarréia, pois alguns como Taenia solium, Taenia saginata, Ascaris lumbricoides e Enterobius vermicularis, em geral, não causam diarréia, independentemente da quantidade, porque são de localização intraluminal estrita.4,5 Quando pacientes com enterobíase queixam-se de diarréia, deve-se fazer pesquisa para Dientamoeba fragilis, protozoário que parasita o cólon, devido à alta razão de coinfecção entre esses dois patógenos.5 O Enterobius vermicularis causa dano mecânico mínimo à mucosa intestinal,5 enquanto a fase intestinal do Ascaris lumbricoides é assintomática, mesmo quando a carga parasitária é elevada. Isto se deve a que o verme adulto apenas aloja-se na luz intestinal, sem invadila ou aderir-se a ela, consumindo os alimentos ingeridos pelo indivíduo.5 No entanto, em algumas ocasiões, os antígenos liberados por helmintos intraluminais podem promover a produção de substâncias capazes de causar alterações da função intestinal detectáveis clinicamente.3
As parasitoses, em geral, são transmitidas por contato direto fecal-oral ou contaminação de alimentos e água em ambientes com condições sanitárias inadequadas. A população de baixa renda, que reside em ambientes de alta contaminação, com aglomeração intensa de pessoas, sem acesso à saneamento e coleta do lixo, tem um maior risco de se infectar.
Fatores próprios do hospedeiro e dos parasitas contribuem para a instalação e a gravidade da doença. Os indivíduos provenientes de áreas não endêmicas, que não tiveram contato prévio com o parasita, mesmo com a imunidade adequada, podem desenvolver a doença imediatamente após a infecção, caso das "diarréias do viajante" provocadas por parasitas como Giardia lamblia e Schistosoma mansoni. Por outro lado, pessoas imunocomprometidas ou desnutridas costumam apresentar sintomas mais intensos, como ocorre, por exemplo, com a doença por Cryptosporidium parvum. São fatores do parasita, como a carga parasitária e a sua patogenicidade. Quando a infecção é causada por uma grande quantidade de parasitas, é maior a possibilidade de desenvolver sintomas. As cepas de Entamoeba dispar não produzem quaisquer sintomas
Os mecanismos pelos quais os enteropatógenos produzem diarréia são diversos, mas pode-se dividi-los entre os que promovem resposta inflamatória sem causar dano morfológico e os que alteram a estrutura da mucosa intestinal, com ou sem invasão tecidual.2 A magnitude e o significado funcional dessas respostas locais são, geralmente, relacionadas ao número de vermes: as infecções causadas por poucos parasitas são comumente assintomáticas, enquanto grande carga parasitária causa manifestações intestinais que podem incluir a diarréia.3
O tipo de diarréia que se desenvolve parece depender da localização dos vermes. Respostas inflamatórias que ocorrem no intestino delgado proximal causam má absorção e, em conseqüência, diarréia osmótica. Quando o cólon é envolvido, distúrbios da absorção de água e exsudação de pus e sangue contribuem para o desenvolvimento de disenteria.3
Durante infecções parasitárias podem ocorrer mudanças na motilidade intestinal, que funcionam como uma resposta patológica, conduzindo à diarréia, e também como uma resposta adaptativa do intestino, objetivando alterar o ambiente do parasita e, assim, contribuir para a sua expulsão.6 Estudos têm demonstrado um aumento do trânsito intestinal em ratos e cachorros infectados com o nematódeo Trichinella spirallis, coincidindo com o período em que os animais estavam com diarréia.6-8 A diarréia pode, então, ser conseqüência do rápido trânsito de secreções gástrica, pancreática, biliar e intestinal para o cólon, que prejudica a absorção dos nutrientes e aumenta a carga osmótica colônica.7,9 Paralelamente, os parasitas presentes no intestino delgado também são propelidos para o cólon.7 A propulsão intestinal alterada foi associada com deficiência de dissacaridase e inflamação mucosa, mais intensa nos locais onde a maioria dos parasitas se encontravam.6
É provável, ainda, que os parasitas produzam respostas inflamatórias na mucosa intestinal, que podem ser agudas e auto-limitadas ou crônicas. A liberação local de mediadores da inflamação durante a infecção possivelmente promove a secreção ou inibe a absorção intestinal.2 Está bem estabelecido que hipersensibilidade imediata mediada por IgE ocorre em reação a alguns enteropatógenos, o que pode contribuir para a instalação da diarréia e, ao mesmo tempo, para a eliminação de parasitas.10,11 Estudo recente sugeriu que os distúrbios de motilidade observados em infecções parasitárias não ocorreriam apenas pela presença do parasita, mas resultariam do processo inflamatório agudo produzido por ele nas células musculares intestinais.12 Tanto a função motora intestinal como a expulsão de parasitas dependem da presença de linfócitos T; a produção de citocinas por linfócitos Th2 predomina nos locais da infecção parasitária, e a interleucina 4 é crítica na resposta imune à infecções helmínticas, podendo criar um ambiente que é desfavorável ao parasita.13-15 A atividade motora aumentada aliada à inflamação seriam os fatores que contribuiriam para a eliminação do parasita intestinal.16
Portanto, é possível que a presença de diarréia em algumas helmintíases ocorra apenas em conseqüência da tentativa do organismo do hospedeiro em expulsar o agente infeccioso17 - uma ação benéfica - a partir do processo inflamatório desencadeado pelo próprio parasita e da atividade motora intestinal acelerada que dele decorre. O aumento do trânsito intestinal observado em animais infectados fornece evidências de que a resistência natural a um parasita, assim como sua localização no intestino, pode ser influenciada pela motilidade intestinal.18

Amebíase
A ingestão de cistos viáveis de Entamoeba histolytica causa a infecção, mas o trofozoíto é a forma que promove a invasão da mucosa intestinal, e assim, a doença por esse parasita. Adultos e crianças são igualmente susceptíveis à infecção, que atinge dez a 12% da população mundial, mas apenas cerca de 10% dos infectados apresentam sintomatologia. A ocorrência de infecção assintomática com E. histolytica patogênica em áreas endêmicas explica-se pela elevada prevalência de anticorpos séricos anti-ameba.
Os trofozoítos amebianos invadem a mucosa colônica e alcançam a submucosa, na qual se multiplicam e provocam lesões necróticas, formando uma úlcera. Esta pode ser puntiforme ou progredir através da lâmina própria para a muscular da mucosa, estendendo-se lateralmente sob a mucosa de aparência normal, caracterizando a úlcera em "botão de camisa".
Os indivíduos, na sua maioria portadores assintomáticos. Outros podem apresentar sintomas discretos, caracterizados por diarréia leve, com fezes líquidas, acompanhada por náuseas e cólicas esporádicas.
Entretanto, a manifestação clínica observada com maior freqüência é a colite amebiana aguda. Em geral, ocorre início gradual com dor abdominal e diarréia com fezes líquidas contendo sangue e muco. Podem estar associados tenesmo, vômitos e flatulência. Os sintomas duram uma a duas semanas. Poucos têm febre, contrastando com a disenteria bacteriana. Ocasionalmente, pode haver diarréia profusa conduzindo à desidratação rápida. A aparência característica de úlceras hemorrágicas puntiformes, com mucosa ao redor relativamente normal à endoscopia do reto ou sigmóide pode auxiliar no diagnóstico. Uma complicação rara é a evolução para colite fulminante, caracterizada por diarréia sanguinolenta intensa e febre, com progressão da ulceração superficial do intestino para necrose transmural.
A amebíase é diagnosticada pela presença de trofozoítos hematófagos (contêm eritrócitos no seu interior) ou cistos, através de exame a fresco das fezes diarréicas ou após fixação e coloração pelo iodo ou tricrômio. O exame direto deve ser feito imediatamente ou até trinta minutos após a eliminação das fezes, pois os trofozoítos morrem rápidamente no meio externo. A emissão de cistos pode ser intermitente, recomendando-se então, exame de, no mínimo, três amostras de fezes. Os cistos de E. histolytica patogênica e E. dispar - espécie não patogênica - não podem ser distinguidos microscopicamente. Por isso, o diagnóstico da colite amebiana deve ser realizado através do achado de trofozoítos hematófagos, que caracterizam a invasão mucosa. A presença exclusiva de cistos nas fezes não é diagnóstica, pois o indivíduo pode ser um portador assintomático de cistos.
A cultura para amebas é um método mais sensível, permitindo a diferenciação entre as formas patogênica e não patogênica, mas não é facilmente disponível.19 Os testes hematológicos e bioquímicos raramente são úteis. É importante lembrar que a invasão por E. histolytica não causa eosinofilia.
A sorologia auxilia no diagnóstico da colite amebiana, sendo positiva em cerca de 90% dos casos.20 As técnicas mais utilizadas são o ensaio imunoenzimático (ELISA), difusão em ágar-gel e contra-imunoeletroforese. O resultado positivo sugere amebíase invasiva em atividade, pois os anticorpos anti-amebianos negativam após seis a 12 meses do início da infecção.
Tratamento
O tratamento de indivíduos assintomáticos que eliminam cistos é o ponto mais controverso no manejo da amebíase. Se a sorologia for negativa e a infecção puder ser caracterizada como E. dispar, não se deve tratar.
Os casos sintomáticos devem ser tratados com metronidazol (35 a 50mg/kg/dia), três vezes ao dia, devido à sua alta eficácia e baixa toxicidade. As doses mais baixas são usadas para os quadros leves, por cinco dias consecutivos, e a dose máxima, reservada para a colite amebiana grave, durante dez dias, podendo ser feita por via intravenosa, se necessário. Em seguida, deve-se administrar uma droga de ação luminal para evitar recorrência da infecção. Se não houver boa resposta ao metronidazol, a alternativa é a dehidroemetina (1-1,5mg/kg/dia, máximo de 90mg), duas vezes ao dia, por no máximo cinco dias.

Giardíase
A infecção por Giardia lamblia é endêmica em várias partes do mundo. Mesmo em países industrializados, como os Estados Unidos, é considerada como a enteroparasitose mais freqüente na infância. Nas áreas endêmicas, ocorre principalmente nos primeiros anos de vida. É possível que um menor percentual entre adolescentes e adultos decorra da imunidade adquirida após exposições precoces e sucessivas, resultando em infecções assintomáticas.21-23 A baixa dose infectante contribui para a rápida disseminação da infecção nos países pobres, e durante surtos epidêmicos, nos países desenvolvidos. O cisto viável ingerido é a forma infectante sendo capaz de sobreviver em ambiente externo adequado por longos períodos. Os trofozoítos, formas que causam a doença, apenas aderem ao epitélio do enterócito, não apresentando capacidade invasora ou destrutiva direta.
O mecanismo pelo qual a Giardia lamblia causa diarréia e má absorção intestinal permanece controverso e é provável que seja multifatorial.23 Ela pode produzir vários graus de dano à mucosa e, ao mesmo tempo, propiciar condições na luz intestinal que poderiam prejudicar a digestão e a absorção de nutrientes.24
Os fatores mucosos envolvidos na diarréia por giardíase são as alterações na morfologia mucosa, na atividade das dissacaridases e na absorção intestinal. Apesar de ser um parasita predominantemente luminal, os trofozoítos aderem à mucosa e alteram a sua arquitetura no local da adesão, promovendo atrofia vilositária de graus variáveis e aprofundamento das criptas, fato observado em modelos animais.25,26 Essa anormalidade morfológica tem como conseqüências funcionais a redução da atividade da lactase, da sacarase e da maltase bem como da absorção de água, eletrólitos e glicose.2,26 No entanto, diarréia pode ocorrer na ausência de qualquer alteração microscópica da estrutura intestinal; do mesmo modo a presença de atrofia vilositária parcial moderada ou grave não significa que o indivíduo apresenta diarréia.27
Os fatores luminais ainda estão pouco elucidados. A giardíase sintomática tem sido associada com grande número de bactérias aeróbicas e anaeróbicas no intestino delgado proximal.28,29 O sobrecrescimento bacteriano pode causar modificação da arquitetura mucosa semelhante a da giardíase.30
A infecção assintomática é a forma mais comum, principalmente nas áreas onde o parasita é endêmico.27 Não está claro se portadores crônicos têm episódios diarréicos transitórios não percebidos ou se a infecção foi adquirida recentemente sem produzir sintomas.30 Isso pode ocorrer devido à fatores do hospedeiro - mecanismos de defesa imunes e não imunes - ou à virulência do parasita.27
A giardíase aguda em geral é auto-limitada (a cura ocorre em duas a quatro semanas) e caracteriza-se por diarréia em mais de 90% dos casos (apresentando-se como fezes líquidas, com muco e sem sangue), acompanhada por perda de peso em 60 a 70% dos indivíduos, náuseas, desconforto e distensão abdominais, flatulência. Mas pode haver evolução para esteatorréia.27 Em 30 a 50% dos casos, a diarréia torna-se persistente e crônica, com conseqüente parada ou retardo do crescimento devido à má absorção intestinal.
Fatores imunológicos do hospedeiro podem ter importância na determinação do curso da infecção. A IgA secretória parece desempenhar papel protetor mais significante, pois os trofozoítos têm localização luminal, apesar de relatar-se a presença de uma protease produzida pelo trofozoíto que atua contra a IgA. Pacientes com hipogamaglobulinemia e imunodeficiências variadas geralmente apresentam maior predisposição e manifestações clínicas prolongadas, com baixa resposta terapêutica. Possivelmente, a resposta imune celular atua na produção de IgA secretória anti-giardíase através dos linfócitos T auxiliares (CD4).
O método tradicional de diagnóstico é a pesquisa de cistos e trofozoítos nas fezes. As fezes, após a coleta, devem ser examinadas imediatamente a fresco, coradas pelo iodo.27 Quando se utiliza um método de preservação como formalina ou álcool polivinil, as fezes são coradas pelo tricrômio ou pela hematoxilina e os cistos podem ser detectados.27 O exame seriado das fezes é necessário e aumenta a sensibilidade do método. Uma única amostra de fezes pode detectar cerca de 70% dos casos, aumentando para 85% quando três amostras distintas são analisadas.31 A excreção de cistos é variável a cada dia, sendo por isso importante que fezes coletadas em dias diferentes sejam examinadas.31 Para detectar trofozoítas, é preciso examinar fezes aquosas logo após a sua eliminação.27 Trofozoítas também foram encontrados no fluído duodenal em 44% dos casos estudados por Goka et al.;31 esse exame pode ser feito através do Enterotest, por tubagem duodenal ou nos pacientes que irão submeter-se à endoscopia digestiva alta.27 Biópsias de tecido do intestino delgado proximal também podem ser obtidas por via endoscópica.32 Os métodos invasivos serão usados quando houver forte suspeita diagnóstica, e os exames parasitológicos de fezes forem constantemente negativos.27
É possível a detecção dos antígenos da Giardia lamblia em espécimes fecais, utilizando-se o ensaio imunoenzimático (ELISA).33,34 Esse método apresenta maior sensibilidade e especificidade que o exame das fezes à procura de cistos ou trofozoítos.27
Detecção de anticorpos anti-Giardia no soro tem pouca contribuição para o diagnóstico.35 IgM identifica infecção aguda mesmo nas áreas endêmicas.36 Os títulos são aumentados apenas em indivíduos com infecção contínua, com redução rápida após eliminação da infecção,37 mas a sensibilidade e a especificidade diminuem na criança com diarréia persistente.27 IgG é encontrada em indivíduos infectados; no entanto, em áreas endêmicas, ela não distingue entre infecção atual e passada, provavelmente devido à exposição contínua.27
O tratamento de eleição é feito com os derivados nitroimidazólicos - metronidazol ou tinidazol - que têm eficácia elevada. O metronidazol é feito na dose de 15-20 mg/kg/dia, duas vezes ao dia, por sete ou dez dias consecutivos. O tinidazol tem a vantagem de ser usado em dose única (50mg/kg), mas seus efeitos colaterais são mais intensos. O albendazol também tem sido usado atualmente; a dose de 400mg/dia, três ou cinco dias consecutivos, tem eficácia melhor (81 a 95%) do que as doses únicas de 400, 600 ou 800mg; ele é comparável ao metro-nidazol (97 a 100%).

Criptosporidíase
O Cryptosporidium parvum é uma importante causa de doença diarréica aguda em indivíduos imunocompetentes, embora seja comum em pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e outras doenças imunodepressoras, conduzindo-os a diarréia crônica.
O uso rotineiro de cloro na água de beber é relativamente ineficaz para matar os oocistos, forma infectante desse protozoário.38 Foi detectada uma soroprevalência de 95% aos dois anos de vida no Nordeste do Brasil.39 Bezerros são fonte de infecção humana e, por isso, o consumo de leite de vaca não pasteurizado pode causar infecção.40
No hospedeiro imunocompetente, a replicação do parasita ocorre principalmente na borda apical do enterócito, no jejuno baixo e íleo, local de aderência do Cryptosporidium parvum, podendo-se observar atrofia vilositária variável (leve a grave) no ponto de contato.2,41 Quando grande quantidade desse protozoário está presente nos intestinos delgado e grosso, é possível causar redução na superfície intestinal disponível para a absorção;42 mas não existe evidência direta que comprove essa hipótese. Também pode ocorrer invasão da mucosa intestinal.
A diarréia poderia ser devido à má absorção por atrofia das vilosidades, com conseqüente redução da área de absorção e da atividade das dissacaridases.41
A gravidade e a duração do quadro clínico são influenciadas pelo estado imune do hospedeiro.38 Após período de incubação de aproximadamente uma semana, o indivíduo começa a apresentar diarréia aquosa, de odor fétido, sem muco ou sangue.43,44
No hospedeiro imunocompetente, causa uma diarréia profusa e aquosa, às vezes com muco, que é auto-limitada, durando de dez a 14 dias, mas pode permanecer por mais de um mês.41,45 Há queixas freqüentes de dor abdominal tipo cólica, flatulência, náuseas e vômitos, acompanhados por sintomas gerais como anorexia, mialgia, cefaléia, astenia e indisposição; a febre, se presente, é baixa. A alimentação pode exacerbar a diarréia e a dor abdominal. Raramente é grave e prolongada, associando-se, nesses casos, com perda de peso importante. Em geral, ocorre recuperação espontânea45 e parece desenvolver-se imunidade permanente, pois não têm sido registrados casos de infecções recorrentes.
No paciente imunocomprometido, é comum manifestar-se como uma doença grave, prolongada, com perda de dois a três litros de fezes aquosas,45 má absorção, desidratação e desnutrição significantes, que pode culminar com o óbito quando não se consegue o controle das perdas fecais. Os sintomas dependem da variação no estado imunológico, do estado nutricional e da terapia realizada. Também é possível ocorrer a cura espontânea.46,47
O diagnóstico é confirmado pela identificação de oocistos nas fezes, sendo necessário três ou mais amostras fecais porque a excreção de oocistos é variável ao longo de um dia e entre os dias.48 A aspiração do fluído duodenal ou escovação do intestino delgado podem ser realizados se o paciente submeter-se a uma endoscopia digestiva alta, especialmente quando a biópsia intestinal é contra-indicada. O método mais efetivo e usado para identificar os oocistos nas amostras de fezes é a coloração álcool ácido resistente, que dá cor vermelha aos oocistos49-51 Outras técnicas de coloração incluem Giemsa, PAS e tricrômio, que colorem os oocistos ou agem como coloração negativa52,53 Vários métodos recentes têm sido propostos, porém a coloração de fixação ácida permanece a técnica de escolha.54 Sangue e leucócitos são encontrados raramente na diarréia por Cryptosporidium parvum.
Os testes sorológicos são mais usados em estudos epidemiológicos e têm pouca aplicação diagnóstica. Os anticorpos podem ser detectados por imunofluorescência indireta e ELISA. Níveis elevados de IgM e/ou IgG são detectados duas semanas após o início dos sintomas, persistindo por períodos prolongados, mas IgM sugere possível reexposição nas áreas endêmicas. A imunofluorescência com anticorpo monoclonal é disponível comercialmente e tem altas sensibilidade e especificidade, permitindo a detecção de portadores assintomáticos e de fontes ambientais de contaminação55 Existem métodos mais recentes usando técnicas moleculares. A reação em cadeia polimerase é capaz de detectar até um único parasita, e é muito específica.56
A espiramicina na dose de 40-50mg/kg/dia, de seis em seis horas, por dez dias consecutivos é uma droga efetiva para pacientes imunocompetentes,57 mas parece ter pouco ou nenhum efeito nos imunodeprimidos. No entanto foi demonstrado, em crianças portadoras assintomáticas de Cryptosporidium, com o sistema imune competente ou suprimido, que o uso de espiramicina na dose de 100mg/kg/dia, durante 14 dias, impediu o aparecimento de sintomas; as não tratadas desenvolveram sintomas gastrintestinais posteriormente, independentemente do seu estado imunológico.58 Em duas crianças com câncer e diarréia associada ao Cryptosporidium, o uso de azitromicina promoveu a melhora imediata do sintoma.59 Nos pacientes com SIDA, a paramomicina parece promover melhores resultados.60

Himenolepíase
É uma helmintíase intestinal causada por cestóides das espécies Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta. A sua transmissão dá-se pela ingestão de ovos embrionados. Os ovos liberam larvas que aderem à parede do intestino delgado, onde maturam até verme adulto.
Quase todos os indivíduos infectados são assintomáticos, no entanto, infestações graves podem causar inflamação intestinal e pequenas ulcerações devido à invasão das vilosidades da mucosa.3 Clinicamente, o paciente apresenta diarréia, às vezes com muco, dor abdominal em cólica, meteorismo, anorexia, perda de peso e cefaléia.
O diagnóstico é feito com a identificação de ovos nas fezes de indivíduos infectados. Vários exames de fezes podem ser necessários para detectar a infecção, pois a eliminação de ovos às vezes é irregular. O ELISA tem sido usado na detecção de anticorpos no soro de indivíduos infectados, mas tem baixa especificidade devido aos resultados falso positivos em indivíduos com cisticercose, não sendo recomendado para uso rotineiro na clínica.
O praziquantel 20 a 25mg/kg dose única é a droga de escolha para o tratamento, com eficácia em torno de 90% após duas semanas e em torno de 97% após quatro semanas. A niclosamida (200mg/dia), por seis dias seguidos é uma opção terapêutica, com índices de cura de cerca de 60 a 80%.

Tricuríase
É causada pelo Trichuris trichiura, parasita comum em regiões quentes e úmidas, onde as chuvas ocorrem durante todo o ano. A transmissão ocorre a partir da ingestão de ovos embrionados.
As larvas amadurecem no intestino delgado e migram para o cólon proximal. Nas infecções graves, os vermes podem ser encontrados do íleo terminal ao reto, tornando a mucosa edematosa, friável e com facilidade de sangramentos. As alterações da mucosa são encontradas apenas no local de aderência do parasita e consistem de petéquias ou hemorragia subepitelial, destruição celular e infiltração superficial com eosinófilos, linfócitos e células plasmáticas. Trichuras trichiura provoca reação de hiper-sensibilidade imediata na mucosa colônica, que pode estar envolvida na patogênese da síndrome disentérica por esse parasita.61
Dependendo da carga de parasitas, a infecção pode ser assintomática ou associada com diarréia, em geral crônica, disenteria ou retardo de crescimento.62 Se a infecção é exclusivamente luminar, não há sintomas. Se a carga de parasitas é pequena, o indivíduo pode apresentar desconforto e distensão abdominal, náusea, flatulência e diarréia.62 Quando a carga de parasitas é moderada, desenvolve-se um quadro de colite crônica com dor abdominal baixa, diarréia, distensão abdominal, anorexia e perda de peso. A disenteria é comum e clássica nas crianças com intensa carga parasitária.3 A diarréia é profusa, sanguinolenta, com muco e pus, acompanhada por anorexia, perda de peso, dor epigástrica, cólicas, vômitos, flatulência, tenesmo, urgência e prolapso retal, característico dessa síndrome; as crianças são freqüentemente stunted e de baixo peso, anêmicas e malnutridas.62 A lesão na mucosa colônica provoca uma reação inflamatória semelhante àquela vista na colite ulcerativa idiopática; por isso deve-se incluir a tricuríase no diagnóstico diferencial de colite, mesmo nas áreas onde essa parasitose não é endêmica.3
O diagnóstico é feito por intermédio do exame das fezes, direto ou de amostras conservadas em solução salina, a partir do achado de parasitas adultos ou ovos.62 A retossigmoidoscopia ou colonoscopia podem demonstrar uma mucosa friável, hiperemiada, percebendo-se usualmente os locais de aderência ou o próprio parasita adulto pendendo na luz intestinal.62 No enema opaco os vermes podem ser vistos como translucências lineares ou espirais.
É uma das helmintíases que tem pior resposta à terapêutica. O pamoato de oxipirantel (20mg/kg/ dia), duas vezes por dia, dois dias seguidos, é recomendado como droga de escolha, com taxas de cura de 70 a 90%. O mebendazol (100mg) duas vezes por dia, três dias seguidos, tem efeito ovicida incompleto, mas é eficaz contra os parasitas adultos. O albendazol é menos efetivo que o mebendazol para eliminar essa parasitose; dose única (400mg) tem efeito ovicida incompleto e baixas razões de cura.

Ancilostomíase
É causada por duas espécies de nematódeos: o Ancylostoma duodenale e o Necator americanus. A infecção ocorre por via percutânea, durante contato com solo contendo material fecal contaminado com larvas filarióides, ou por via oral, após ingestão dessas larvas. Durante a fase intestinal da infecção, os parasitas adultos aderem à mucosa duodenal, onde causam danos mecânicos e químicos. Os danos mecânicos resultam do envolvimento da mucosa pela cápsula bucal do parasita, que, para a sua nutrição, suga sangue da mucosa originando daí pequenas úlceras, edema e infiltrado leucocitário, e aumento do peristaltismo. Os danos químicos ocorrem devido à ação de várias enzimas hidrolíticas derivadas do parasita.
Por causa das lesões mecânicas, surge diarréia, em geral leve,3 raramente com sangue, dores abdominais, às vezes no epigástrio, anorexia, naúseas e vômitos, anemia, com melena presente nos casos graves.62
O diagnóstico de certeza é feito através do exame das fezes, por exame direto ou amostras fecais preservadas em solução salina, a partir da demonstração de ovos de ancilostomídeos.62 Métodos de concentração como flutuação em sulfato de zinco ou a técnica de éter-formalina são úteis, especialmente nas infecções da luz intestinal.62 A contagem de ovos pode ser feita pelo método de Kato-Katz.
O tratamento medicamentoso de escolha permanece sendo o mebendazol, na dose de 100mg, duas vezes por dia, três dias consecutivos, que promove efeito ovicida completo. O albendazol é a droga alternativa de primeira escolha, na dose única de 400mg, ou por três dias consecutivos, com eficácia variável de 63-100%. O levamisol (2,5mg/kg) em dose única, é eficaz para reduzir o número de ovos, assim como o pamoato de pirantel (10 ou 11mg/kg, máximo de 1g) em dose única ou por três dias seguidos, ambos com efeitos colaterais leves.

Estrongiloidíase
O Strongyloides stercoralis é o helminto que pode utilizar o maior número de recursos para que sua transmissão se efetive. A infecção ocorre a partir da penetração de larvas filarióides através da pele; portanto, a contaminação peridomiciliar, propiciada pelas condições de moradia e sanitárias inadequadas, favorece a disseminação do parasita. A transmissão por via oral, a partir da ingestão de larvas, é mais rara. Após o ciclo pulmonar, o verme chega ao duodeno e jejuno sob a forma adulta.
Nos indivíduos imunocompetentes, a estrongiloidíase pura, não complicada é, em geral, uma infecção assintomática e não causa diarréia.3 No entanto, existe a possibilidade de hiperinfecção, que ocorre quando o indivíduo é infectado por um número excessivo de larvas filarióides, cuja instalação é facilitada por situações de imunodepressão. Quando a infecção é disseminada e ocorre dano em todo o trato gastrintestinal, a diarréia resultante terá componentes osmótico, exsudativo, motor e bacteriano, sendo, portanto, multifatorial.3 No intestino delgado, os parasitas adultos podem causar três tipos de lesões: enterite catarral (secreção mucóide abundante recobrindo a mucosa), enterite edematosa (espessamento da parede intestinal e achatamento das dobras mucosas devido à edema da submucosa) e enterite ulcerativa (rigidez da parede intestinal por edema e fibrose secundários à inflamação prolongada com a mucosa podendo apresentar atrofia, erosões e ulcerações).63
A maioria das infecções em áreas endêmicas são assintomáticas.62,64 Sintomas agudos provavelmente refletem a intensidade da infecção.60 Podem ocorrer episódios curtos de diarréia intercalados com constipação intestinal.60 A diarréia usualmente consiste de fezes semiformadas, sem sangue.65 Presença de sangue oculto nas fezes é ocasional, ocorrendo em indivíduos com infecção crônica. Diarréia grave, acompanhada por dor abdominal tipo cólica, é incomum.66 Síndrome de má absorção é associada com parasitismo intestinal maciço.67,68 Na hiperinfecção, a diarréia é profusa e pode ser aquosa, com muco ou com sangue. Nesses casos, a diarréia deve-se às erosões, ulcerações e edema causados pela grande quantidade de parasitas na mucosa dos intestinos delgado e grosso.69 Essas alterações mucosas predispõem o paciente à infecções por bactérias,3 e após períodos variados de diarréia, à instalação de íleo paralítico.
O diagnóstico etiológico da infecção é feito com o exame parasitológico de fezes, usando-se o método de Baermann, que é mais sensível que a microscopia direta.70 A larva rabditóide é a forma identificada mais comumente, mas larvas filarióides, parasitas adultos fêmeas e ovos podem ser encontrados. A imunofluorescência indireta detecta anticorpos séricos IgG para antígenos de superfície de larvas filarióides, mas o ELISA tem sensibilidade maior, (cerca de 90%).71
O tiabendazol é a droga de escolha para o tratamento,71 podendo ser usado na dose única de (50mg/kg) (máximo de 3g) ou 25mg/kg, duas vezes por dia, dois dias consecutivos, devendo ser repetido após sete dias. Apesar de eficaz, essa droga tem elevado percentual de efeitos colaterais, o que pode impossibilitar o cumprimento da prescrição. O fracionamento em dois dias pode reduzir o aparecimento de reações adversas. Como alternativa, pode-se usar o albendazol, na dose de 400mg/dia, por três dias seguidos.

Esquistossomose mansônica
O Schistosoma mansoni é um trematódeo que causa infecção a partir do contato com água fresca contaminada por cercárias, acometendo viajantes ou indivíduos sem exposição prévia ao parasita. Nas áreas endêmicas, a exposição ocorre em indivíduos jovens. A doença é relacionada à intensidade da infecção: indivíduos expostos a altas cargas de vermes estão mais propensos a desenvolver a doença e são responsáveis pela maior contaminação do ambiente com ovos e, assim, com a manutenção da endemicidade.
Os ovos produzidos por vermes adultos presentes no plexo mesentérico e a migração das larvas são as principais causas da doença em humanos.3 O embrião vivo dentro do ovo secreta material antigênico continuamente por duas a quatro semanas, induzindo à sensibilização do hospedeiro, e recruta células inflamatórias, formando o granuloma esquistossomótico. A secreção antigênica cessa apenas quando o embrião dentro do ovo morre.
A maioria das infecções são assintomáticas. Nos indivíduos provenientes de áreas não endêmicas, a esquistossomose aguda cursa com sinais e sintomas3,72 e dura em média de um a dois meses. Os sintomas, em geral, instalam-se abruptamente, com febre, astenia, anorexia, sudorese, dor abdominal em cólicas e diarréia com sangue.3 Pode haver hepatoesplenomegalia discreta, com dor à palpação do fígado, e aumento de gânglios periféricos.3 No reto e no sigmóide observam-se edema intenso, eritema, áreas hemorrágicas e pequenas úlceras.3 No íleo e até no duodeno e no jejuno, que nunca são afetados em outros estágios da doença, lesões semelhantes também podem ser encontradas.3
Na esquistossomose crônica, a sintomatologia é variável. Muitos pacientes permanecem assintomáticos, embora os sintomas possam aparecer a qualquer época. Um dos mais comuns é a diarréia, periódica, às vezes com muco e sangue e tenesmo, alternando com constipação intestinal.
O diagnóstico definitivo depende da demonstração de ovos de parasitas nas fezes. Às vezes, são necessários vários exames para conseguir detectá-los.73 A contagem de ovos é útil para avaliar a intensidade da infecção e deve ser verificado também a viabilidade dos ovos - vivos imaturos (postura com menos de seis dias), vivos maduros (postura em seis a 18 dias) e mortos.73 Caso não se evidenciem ovos nas fezes, a biópsia retal pode ser solicitada, permitindo o achado dos ovos e do granuloma. Os testes sorológicos também auxiliam no diagnóstico dos indivíduos com suspeita da doença, provenientes de áreas não endêmicas.
O praziquantel, na dose de 40mg/kg em dose única, é citado por alguns autores como a droga principal no tratamento da esquistossomose,74 com maior eficácia e rapidez de ação do que a oxamniquina (dose única de 20mg/kg), observando-se cura parasitológica em torno de 80%.
Sendo a transmissão das parasitoses vinculada diretamente à precária condição ambiental do indivíduo, a prevenção primária das infecções está associada à implementação de programas de saneamento básico e à orientação adequada das medidas higiênicas pelos profissionais de saúde. Se a primeira medida foge a qualquer apelo ou vontade do médico, ainda que inúmeras pesquisas clínicas apontem a sua necessidade imperiosa para a melhoria da saúde da população, a outra é um dever do qual ele não se pode omitir na sua prática diária, devendo estar disponível e apto para contribuir com o nível de educação sanitária de seus pacientes.
Uma vez que a doença parasitária tenha se instalada, o tratamento deve ser realizado, como forma de prevenir eventuais alterações nutricionais secundárias à espoliação de nutrientes. Quanto à prevenção secundária, o uso periódico e coletivo de anti-pararasitários ainda permanece controverso. Uma análise criteriosa da situação é fundamental. Se os indivíduos são apenas portadores do parasita, sem apresentar sintomas, a melhor opção é não instituir terapêutica indiscriminada, principalmente porque a carga parasitária da maioria dos infectados assintomáticos é pequena para causar morbidade, e o tratamento traria pouco benefício.75 Individualmente, se os sintomas são leves, mas repetitivos, podendo alterar futuramente, o estado nutricional ou comprova-se infecção crônica associada com comprometimento pôndero-estatural atual, na ausência de outro fator causal, o tratamento da parasitose deve ser realizado.75

Câncer Infantil

http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=343

Particularidades do Câncer Infantil


O progresso no desenvolvimento do tratamento do câncer na infância foi espetacular nas últimas quatro décadas. Estima-se que em torno de 70% das crianças acometidas de câncer podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas em centros especializados. A maioria dessas crianças terá boa qualidade de vida após o tratamento adequado.Com base em referências dos registros de base populacional, são estimados mais de 9000 casos novos de câncer infanto-juvenil, no Brasil, por ano. Assim como em países desenvolvidos, no Brasil, o câncer já representa a segunda causa de mortalidade proporcional entre crianças e adolescentes de 1 a 19 anos, para todas as regiões. Como a primeira causa são aquelas relacionadas aos acidentes e à violência, podemos dizer que o câncer é a primeira causa de mortes por doença, após 1 ano de idade, até o final da adolescência. Dessa forma, revestem-se de importância fundamental para o controle dessa situação e o alcance de melhores resultados, as ações específicas do setor saúde, como organização da rede de atenção e desenvolvimento das estratégias de diagnóstico e tratamento oportunos.
Câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo. As neoplasias mais freqüentes na infância são as leucemias (glóbulos brancos), tumores do sistema nervoso central e linfomas (sistema linfático). Também acometem crianças o neuroblastoma (tumor de células do sistema nervoso periférico, freqüentemente de localização abdominal), tumor de Wilms (tumor renal), retinoblastoma (tumor da retina do olho), tumor germinativo (tumor das células que vão dar origem às gônadas), osteossarcoma (tumor ósseo), sarcomas (tumores de partes moles).Diferentemente do câncer de adulto, o câncer da criança geralmente afeta as células do sistema sangüíneo e os tecidos de sustentação, enquanto que o do adulto afeta as células do epitélio, que recobre os diferentes órgãos (câncer de mama, câncer de pulmão). Doenças malignas da infância, por serem predominantemente de natureza embrionária, são constituídas de células indiferenciadas, o que determina, em geral, uma melhor resposta aos métodos terapêuticos atuais. No adulto, em muitas situações, o surgimento do câncer está associado claramente aos fatores ambientais como, por exemplo, fumo e câncer de pulmão. Nos tumores da infância e adolescência, até o momento, não existem evidências científicas que nos permitam observar claramente essa associação. Logo, prevenção é um desafio para o futuro. A ênfase atual deve ser dada ao diagnóstico precoce e orientação terapêutica de qualidade. Em nosso meio, muitos pacientes ainda são encaminhados ao centro de tratamento com doenças em estágio avançado, o que se deve a vários fatores: desinformação dos pais, medo do diagnóstico de câncer (podendo levar à negação dos sintomas), desinformação dos médicos. Também contribuem para esses atrasos no diagnóstico, os problemas de organização da rede de serviços e o acesso desigual às tecnologias diagnósticas. Mas algumas vezes também está relacionado com as características de determinado tipo de tumor, porque a apresentação clínica dos mesmos pode não diferir muito de diferentes doenças, muitas delas bastante comuns na infância. Os sinais e sintomas não são necessariamente específicos e, não raras vezes, a criança ou o jovem podem ter o seu estado geral de saúde ainda em razoáveis condições, no início da doença. Por esse motivo, é de importância crucial o conhecimento médico sobre a possibilidade da doença. É muito importante estar atento a algumas formas de apresentação dos tumores da infância.
• Nas leucemias, pela invasão da medula óssea por células anormais, a criança se torna suscetível a infecções, pode ficar pálida, ter sangramentos e sentir dores ósseas.• No retinoblastoma, um sinal importante de manifestação é o chamado "reflexo do olho do gato", que é o embranquecimento da pupila quando exposta à luz. Pode se apresentar, também, através de fotofobia ou estrabismo. Geralmente acomete crianças antes dos três anos de idade. Hoje a pesquisa desse reflexo poderá ser feita desde a fase de recém-nascido.• Algumas vezes, os pais notam um aumento do volume ou uma massa no abdomen, podendo tratar-se nesse caso, também, de um tumor de Wilms ou neuroblastoma.• Tumores sólidos podem se manifestar pela formação de massa, podendo ser visíveis ou não e causar dor nos membros, sintoma, por exemplo, freqüente no osteossarcoma (tumor no osso em crescimento), mais comum em adolescentes.• Tumor de sistema nervoso central tem como sintomas dor de cabeça, vômitos, alterações motoras, alterações de comportamento e paralisia de nervos.
É importante que os pais estejam alertas para o fato de que a criança não inventa sintomas e que ao sinal de alguma anormalidade, levem seus filhos ao pediatra para avaliação. É igualmente relevante saber que, na maioria das vezes, esses sintomas estão relacionados a doenças comuns na infância. Mas isto não deve ser motivo para que a visita ao médico seja descartada.O tratamento do câncer começa com o diagnóstico correto, em que há necessidade da participação de um laboratório confiável e do estudo de imagens. Pela sua complexidade, o tratamento deve ser efetuado em centro especializado, e compreende três modalidades principais (quimioterapia, cirurgia e radioterapia), sendo aplicado de forma racional e individualizada para cada tumor específico e de acordo com a extensão da doença. O trabalho coordenado de vários especialistas também é fator determinante para o êxito do tratamento (oncologistas pediatras, cirurgiões pediatras, radioterapeutas, patologistas, radiologistas), assim como o de outros membros da equipe médica (enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos).Tão importante quanto o tratamento do câncer em si, é a atenção dada aos aspectos sociais da doença, uma vez que a criança e o adolescente doentes devem receber atenção integral, inseridos no seu contexto familiar. A cura não deve se basear somente na recuperação biológica, mas também no bem-estar e na qualidade de vida do paciente. Neste sentido, não deve faltar ao paciente e à sua família, desde o início do tratamento, o suporte psicossocial necessário, o que envolve o comprometimento de uma equipe multiprofissional e a relação com diferentes setores da sociedade, envolvidos no apoio às famílias e à saúde de crianças e jovens .

Sobre cuidados com os dentes

http://www.odontodicas.com/artigos

http://www.spsp.org.br/spsp_2008/materias.asp?Id_Pagina=416&sub_secao=104

Perguntas mais freqüentes em Odontopediatria
Por que é importante a gestante fazer o pré-natal odontológico?Durante o pré-natal odontológico a gestante receberá medidas preventivas para seus dentes e gengivas. Caso haja necessidade, será realizado o tratamento odontológico a fim de restabelecer sua saúde oral. A gestante receberá orientações de promoção da saúde oral para seu bebê.
Quando deve ser a primeira consulta ao odontopediatra?O ideal é que ocorra na época de erupção do primeiro dente de leite, por volta dos seis meses de vida.
Lembre: “Primeiro dente = primeira visita ao odontopediatra!”
Por que bebê e criança devem freqüentar o consultório odontopediátrico? O tratamento odontológico preventivo inicia desde a fase de bebê e prossegue até o final da adolescência com consultas marcadas de acordo com a necessidade individual. A saúde oral é parte integrante da saúde do indivíduo, por isso requer cuidados precoces. Quanto mais cedo iniciarmos a consultas de promoção de saúde, mais efetivos serão os resultados e melhor será a adaptação ao consultório odontológico.
Qual a importância de cuidar dos dentes de leite (dentes decíduos)?Os dentes decíduos permitem que o bebê e a criança mastiguem corretamente, ajudam na fala e deglutição. Estes dentes também guardam espaço e servem de guia para a erupção dos dentes permanentes, estimulam o correto desenvolvimento e crescimento dos arcos dentais e articulações (ATM). Dentes perfeitos permitem que a criança sorria, contribuindo na sua socialização.
Por que há necessidade do acompanhamento odontológico durante a fase de crescimento e desenvolvimento?A odontopediatria fornece condições de medidas preventivas, diagnóstico e tratamento precoce das doenças e alterações orais. Caso não haja uma freqüência adequada ao odontopediatra, poderão passar sem o correto diagnóstico algumas alterações na gengiva, bochechas, lábios, língua, dentes, arcos dentais e articulações (ATM). É freqüente também o atendimento dos traumatismos orais nesta fase, que poderão ter seqüelas tanto para os dentes de leite, quanto para os dentes permanentes.
Por que o odontopediatra?Porque é o profissional capacitado ao atendimento do bebê, da criança e do adolescente, com conhecimento técnico, científico e abordagem psicológica.
Como realizar a higiene oral do bebê?Enquanto não surgirem os dentes de leite e haja amamentação exclusiva no peito materno não há necessidade de limpeza da boca do bebê, pois o leite materno protege toda a cavidade oral. Quando surgir o primeiro dente na boca, a higiene oral deve ser realizada delicadamente com escova de dente macia, após cada alimentação e antes de dormir.
Qual a importância do acompanhamento dos pais na hora da escovação?A presença dos pais é fundamental na higiene oral, pois a criança não tem coordenação motora para realizá-la de maneira correta.
Quando devemos iniciar o tratamento ortodôntico?O odontopediatra consegue tratar alterações nos arcos dentais através de aparelhos ortodônticos ou ortopédicos ainda na fase dos dentes de leite, sempre considerando a cooperação e maturidade da criança.
Qual a idade que inicia o processo de troca da dentição?Este período tão esperado pelas crianças, normalmente, ocorre por volta dos seis anos de idade, mas pode variar de acordo com a hereditariedade ou presença de alguma alteração sistêmica.


Relatores: Cláudia Peyres Lopez, Cristina Zardetto, Dóris Rocha Ruiz, Gislaine Giliberti, Lúcia Coutinho, Luiz Carlos Manganelo, Maria do Carmo Bertero, Maria Salete Nahas P Correa, Silvia Chedid e Sylvia Lavinia M Ferreira
Membros do Grupo de Trabalho Saúde Oral da Sociedade de Pediatria de São Paulo – SPSP – gestão 2007-2009.

sábado, 27 de junho de 2009

Dor na Pediatria

Dores recorrentes na infância e adolescência
Recurrent pain in children and adolescents
Rosana F. Puccini, Ana Maria B. Bresolin

J Pediatr (Rio J) 2003;79 Supl 1:S65-S76

Considerações gerais

Várias afecções dolorosas, de evolução aguda ou crônica, podem acometer a criança, gerando sofrimento e importante demanda aos serviços de saúde. Muitos fatores modificam a expressão da dor na criança, como idade, sexo, nível cognitivo - percepção que a criança tem da dor -, experiências dolorosas prévias, aprendizado, padrões culturais, relações familiares e comportamento dos pais, além das repercussões da dor na sua rotina, como comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.
A atenção do profissional deve voltar-se, primeiramente, para o período de tempo de evolução da queixa. A dor de evolução aguda apresenta características bem descritas pela criança e pela família, dada a proximidade do evento, o que não ocorre na dor crônica, na qual a cronologia da história é pouco clara, e as informações, incompletas e vagas. A dor crônica pode evoluir de modo persistente ou recorrente. A dor persistente é rara em crianças e pode indicar a necessidade de investigar-se uma doença de base; já a queixa de dor recorrente, que evolui em surtos com duração, intensidade e freqüência bastante diversificados, separados por períodos assintomáticos, é comum na demanda do consultório, sendo o objeto do presente artigo. Para a definição de dor recorrente, consideram-se os seguintes critérios: pelo menos três episódios durante um período mínimo de três meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, lembrando que, mesmo que o período de evolução seja mais curto, o médico deve iniciar a abordagem da queixa e observar sua evolução, visando uma definição do caso com maior segurança (1).
O segundo ponto, fundamental, é caracterizar se existem ou não manifestações sistêmicas e comprometimento do estado geral da criança associados à queixa de dor, que podem auxiliar o profissional na elaboração das possibilidades diagnósticas e na investigação a ser adotada em cada caso. O estudo de Oster e Nielsen (2), realizado em escolares de 6 a 19 anos de idade, na Dinamarca, constitui uma das principais referências sobre o tema, tendo sido verificadas prevalências de 20,6% para a cefaléia, 15,5% para a dor em membros e 14,4% para a dor abdominal recorrente.
A ocorrência de causa orgânica para dores recorrentes é baixa, sendo observada em 10% a 15% dos casos (1). Como a gênese desses sintomas é complexa e as queixas são geralmente vagas, subjetivas e interpretadas pela criança e pelos familiares, a abordagem das dores recorrentes torna-se uma tarefa árdua para os pediatras, muitas vezes despreparados para enfrentar essa situação, em função de uma formação acadêmica extremamente organicista. O que se observa, mais freqüentemente, é uma postura reducionista e simplista frente ao problema apresentado, não se valorizando adequadamente os sintomas, ou no outro extremo, investigações laboratoriais e encaminhamentos excessivos, pelo receio de não diagnosticar uma "doença orgânica grave". Essa postura é reforçada pela pressão dos familiares que buscam o diagnóstico e o tratamento de uma doença específica. O medo da doença orgânica centra o modelo de investigação apenas no sintoma e perde-se a visão da criança como um todo. Se não existe doença, a queixa perde a importância, mesmo sendo real e determinando repercussões na vida da criança e da família.
O modelo conceitual de gênese da dor abdominal recorrente proposto por Levine e Rappaport (3), no qual múltiplos fatores predisponentes convergem para gerar esse sintoma (Figura 1), pode também ser considerado na abordagem das dores recorrentes em outras localizações - cefaléia e dor em membros. Esse modelo estabelece que a identificação de uma causa orgânica não deve excluir a análise dos aspectos emocionais, sociais, familiares e cognitivos envolvidos na gênese e expressão clínica da dor.
Figura 1 - Modelo conceitual na gênese da dor (Levine/Rappaport, 1984)
Abordagem diagnóstica
A abordagem das crianças com dores recorrentes constitui grande desafio para a equipe de saúde, pois geralmente essas crianças e seus familiares já percorreram diversos serviços e trazem uma grande carga de angústia e de dúvidas. Assim, a avaliação implica na realização de entrevistas abertas que possibilitem a compreensão da queixa de dor, incluindo os aspectos emocionais envolvidos, as dificuldades nas relações familiares e sociais e ainda a habilidade potencial de enfrentamento da dor e dos fatores que a influenciam. Para sistematizar a investigação dos casos de dores recorrentes, é fundamental a vinculação da criança ao serviço, a responsabilização da equipe de saúde, estabelecendo-se uma pactuação entre profissionais, a criança e seus responsáveis, visando ao seu cuidado integral.
A anamnese e exame físico minuciosos são fundamentais e, muitas vezes, várias consultas são necessárias para uma melhor caracterização do quadro. Durante o período de acompanhamento, auto-relatos podem ser úteis, orientando-se a criança a registrar os episódios dolorosos e a descrever os eventos relacionados, as atitudes dos pais durante a crise de dor, fatores de melhora e de piora, uso de medicamentos (1,4).
Na anamnese sugere-se dar espaço ao paciente e à família para informarem sobre qual é a explicação deles sobre a dor e se têm alguma preocupação específica e, muitas vezes, é interessante entrevistar individualmente pais e criança. Devem ser investigados sintomas que indiquem comprometimento do estado geral, como anorexia, perda de peso, fadiga, febre, sudorese noturna e outros. Crianças com dores recorrentes costumam ter dores simultâneas em várias localizações ou migração da dor. O padrão de evolução da dor, até o momento da consulta e no seguimento da criança, sugere a presença de doença grave, quando apresentar uma tendência de piora ou de persistência da dor - maior intensidade, aumento na freqüência e duração da crise dolorosa e falta de resposta aos analgésicos comuns. A identificação de sinais de alerta, para cada tipo de dor, é imprescindível. Apresentam-se, a seguir, alguns tópicos a serem pesquisados nos casos de dores recorrentes.
Características da dor: início do sintoma, propagação, freqüência, duração, fatores precipitantes, agravantes e de alívio, tipo e intensidade, sintomas associados, tratamentos anteriores.
Estilo de vida e hábitos: as repercussões da dor refletem, em parte, o estilo de vida e hábitos da criança. Avaliar sua rotina, adequação para a idade, atividades prazerosas, se existe organização da rotina escolar com horário e local para estudar. Perguntar sobre mudanças recentes nessas atividades, alterações de sono, preferências ao brincar, se prefere ficar sozinha ou em grupo, se tem amigos, como é o relacionamento com os familiares e o estado de humor da criança.
Meios e eventos críticos: pesquisar o ambiente atual e os anteriores, a existência de doença grave na família, as interações com os familiares, o nível de estresse e de tensões domésticas e em ambientes fora de casa: vizinhança, amizades, namoro, creche, escola, clube e outros. Com relação à escola, avaliar qual a expectativa dos pais e professores em relação ao desenvolvimento e aprendizado da criança e do adolescente.
Temperamento e tipos de respostas aprendida: as crianças variam muito quanto aos mecanismos que usam para lutar contra o desconforto e/ou problemas. Dentro de uma mesma família, existem modos distintos de refrear, expressar ou desviar seus sentimentos. Famílias nas quais existem muitos casos de dores crônicas podem ser modelos para a ampliação da resposta dolorosa.
O exame físico deve ser sempre completo, mas não se recomenda repeti-lo de forma exaustiva, em todas as consultas subseqüentes, para não focalizar e reforçar os aspectos físicos e, conseqüentemente, aumentar as preocupações e incertezas da criança e da família. O exame do local referido da dor deve ser aprofundado, na busca de possíveis anormalidades. Pode ser valioso um exame adicional durante um episódio doloroso.
Dor abdominal recorrente - DAR
Considerações gerais
O conceito de DAR mais aceito atualmente foi definido por Apley e Naish (5), em estudo realizado em 1958: quadro de pelo menos três episódios de dor, de intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, por um período de pelo menos três meses. Nesse estudo, os autores encontraram uma prevalência de DAR de 9,5% em meninos e de 12,3% em meninas. Trabalhos subseqüentes, em diferentes países, apresentaram resultados semelhantes, com estimativas que variam de 10% a 15%, observando-se maior freqüência na faixa etária do escolar, predomínio de meninas na adolescência e expressiva demanda em serviços de saúde (6-8).
Em cerca de 95% dos casos de DAR, não há uma etiologia bem definida, e a importância de fatores emocionais na gênese do sintoma tem sido reconhecida por diferentes autores (9-11). Uma primeira classificação da DAR propunha uma divisão, segundo sua etiologia, em orgânica e não orgânica. Posteriormente, identificou-se um terceiro grupo de DAR disfuncional (decorrente de funções fisiológicas alteradas temporariamente). Essas classificações reforçaram uma abordagem fragmentada do paciente, considerada inadequada para a prática clínica. Na década de 1990, foi sugerida a terminologia Síndrome da Dor Abdominal Recorrente (SDAR) para o conjunto de crianças sem doença orgânica, as quais constituiriam a maioria dos casos de DAR (11). Recentemente, foi proposto um sistema de classificação de distúrbios gastrintestinais associados à DAR, conhecido como ROMA II, entretanto, esta classificação não contempla todos os casos de DAR, à medida que é restrita às afecções do trato gastrintestinal (9).
Muitos estudos têm sido realizados com o objetivo de compreender sua fisiopatologia. Alguns autores têm procurado estabelecer um perfil de comportamento e de temperamento dessas crianças e adolescentes e suas reações frente às situações de estresse (12,13). A ocorrência do sintoma em crianças que haviam sido submetidas a eventos críticos, como hospitalização de familiares, hospitalização da própria criança e fracasso escolar, não tem persistido como uma associação consistente e definitiva. Questiona-se se situações de estresse seriam mais freqüentes nessas crianças, ou mais valorizadas por elas, lembrando que está bem descrita a relação de DAR com a presença de sintomatologia semelhante nos familiares, bem como com o padrão de respostas aprendidas (9,10). Uma linha de pesquisa mais recente tem buscado identificar alterações de respostas do sistema nervoso autônomo nessas crianças, associadas ou não à ansiedade e depressão, que pudessem explicar a ocorrência do sintoma, entretanto, os resultados ainda não são definitivos (14-16). Assim, considera-se que o modelo proposto por Levine e Rappaport (3), citado na introdução deste artigo, na prática clínica, é o que mais contribui para a abordagem dessas crianças e adolescentes, ao estabelecer que, mesmo diante da identificação de uma causa orgânica, deve-se considerar o conjunto de fatores que exercem influência sobre suas vidas.
Dentre as doenças, identificadas em 5% a 10% dos casos, a maioria encontra-se no aparelho gastrintestinal ou geniturinário, sem predomínio de uma ou outra causa, apresentando algumas variações segundo a complexidade do serviço analisado. Dentre os diagnósticos relatados, tem-se constipação intestinal funcional, refluxo gastresofágico, infecção do trato urinário, nefrolitíase, doença péptica, parasitose intestinal, anormalidades anatômicas dos tratos gastrintestinal e urinário e outras (11,17,18). Deve-se lembrar que a lista de doenças relacionadas à DAR é extensa e inclui disfunções gastrintestinais, fenômenos musculofasciais, traumas, malformações congênitas, doenças ginecológicas, inflamatórias, imunológicas, metabólicas e hematológicas, sendo que, nas últimas duas décadas, o aprimoramento dos meios diagnósticos tem permitido maior esclarecimento dos casos de DAR. A seguir algumas considerações sobre as doenças mais importantes e/ou freqüentes, aventadas como causa de DAR.
Doença péptica: caracteriza-se pela presença de lesões ulcerosas e não-ulcerosas decorrentes da ação cloridropéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato gastrintestinal, podendo localizar-se do terço inferior do esôfago ao duodeno distal e no divertículo de Meckel, quando este é sede da mucosa gástrica ectópica. De acordo com a etiologia, a doença péptica pode ser classificada em primária e secundária. Ela é primária quando se apresenta como um distúrbio primário do trato gastrintestinal, e secundária quando está associada a uma situação de estresse, doença crônica e/ou grave, ou devido ao uso de medicamentos (11).
A doença péptica não-ulcerosa - gastroduodenite: embora possa ocorrer isoladamente, em geral acompanha os quadros de úlcera péptica. Está bem demonstrada a associação entre gastrite antral, na presença de H. Pylori, e úlcera péptica duodenal em crianças e adultos, entretanto, a presença deste agente em 20% dos adultos sadios e sua ocorrência idade-dependente não permitiram que se estabelecesse uma relação direta com a doença, a qual dependeria da presença de outros fatores - genéticos, tabagismo ou uso de drogas ulcerogênicas. A erradicação do H. pylori da mucosa gástrica, em pacientes com úlcera duodenal, traz alívio da sintomatologia e redução da recorrência da úlcera, entretanto, seu papel nos quadros de gastrites ou gastroduodenites sem úlcera péptica não está bem definido e, nestes casos, sua erradicação não está indicada (11). A hipótese de que houvesse uma relação entre a colonização por H. pylori e DAR não foi comprovada, não se justificando, portanto, sua investigação em todas as crianças e adolescentes com DAR (19).
A úlcera péptica deve ser considerada como uma das causas de DAR na infância, porém estima-se que apresente baixa incidência nesta faixa etária. Há preponderância da úlcera duodenal sobre a gástrica, e os sintomas são variáveis segundo a idade e, embora a dor de longa duração seja quase sempre referida em crianças menores de sete anos, vômitos e náuseas são manifestações mais freqüentes, seguidos da hemorragia. Em crianças acima dessa idade, prevalece a dor seguida da hemorragia. Chama a atenção o fato de a dor não ser típica, nem sempre estar relacionada à ingestão de alimentos e não se apresentar com localização característica. Em adolescentes, o quadro costuma ser semelhante ao dos adultos (11,20). Em relação ao diagnóstico, a dor abdominal apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade, ao contrário dos demais sintomas. A história da doença na família é significativa, e a endoscopia é o exame de escolha para o diagnóstico.
A giardíase e a estrongiloidíase, em geral assintomáticas, podem causar dor abdominal recorrente associada a outros sintomas e, evidentemente, devem ser investigadas e tratadas. Em nosso meio, estudos de base populacional sobre prevalência de parasitoses intestinais indicam que há uma redução de sua freqüência em áreas urbanas, verificando-se um predomínio de giardíase em crianças menores de cinco anos (21). Merece crítica, portanto, a conduta usual de se medicar com Mebendazol crianças com DAR. A constipação intestinal funcional pode cursar com DAR, mas a sua relação com o hábito intestinal deverá contribuir para o diagnóstico e orientação do caso. Estudos controlados não demonstraram a associação entre DAR e deficiência de lactase, assim, dietas de exclusão, sem comprovação diagnóstica, devem ser evitadas (10,11,22). Da mesma forma, mais recentemente, não foi comprovada a relação entre DAR e doença celíaca (23).
Abordagem diagnóstica
A anamnese e o exame físico seguem o descrito para a abordagem das dores recorrentes em geral (10,11). Nos casos de DAR, é necessário especial atenção no que se refere à relação da dor com a alimentação e hábito intestinal. Quanto ao exame físico, deve-se, ainda, procurar identificar a presença de massas, visceromegalias e regiões dolorosas à palpação. Se a anamnese e o exame físico não indicarem a presença de doença específica, como investigação inicial, recomenda-se hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, exame qualitativo de urina, urocultura e protoparasitológico. Sinais de alerta que sugerem a presença de doença orgânica (10,11,24) são apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - Dores recorrentes na infância e adolescência - sinais de alerta
Abordagem terapêutica e prognóstico
É freqüente a conduta simplista de medicar as crianças com DAR com vermífugos (11,20), sem uma abordagem mais detalhada e continuidade no acompanhamento. Ao se identificar uma causa para a DAR, esta deverá ser adequadamente tratada. Considerar, entretanto, a origem multifatorial, a necessidade de uma abordagem abrangente e a continuidade do acompanhamento em todos os casos. O uso de antiespamódicos no momento da dor pode exercer efeito placebo e medicalização do sintoma, quando ao contrário, a atenção deve ser voltada à criança como um todo. Quanto ao prognóstico, cerca de 30% das crianças e adolescentes com SDAR apresentam remissão da sintomatologia nos primeiros meses de acompanhamento, porém são freqüentes recidivas e o surgimento de dores recorrentes com outra localização, sobretudo cefaléia e dores em membros (11,12).
Dores recorrentes em membros
Considerações gerais
Síndromes dolorosas em membros, com evolução crônica ou recorrente, têm sido denominadas de reumatismo de partes moles, reumatismo não articular ou reumatismo psicogênico. São mais freqüentes em escolares, entre quatro e 10 anos de idade, com discreto predomínio nas meninas. O conceito utilizado no diagnóstico é o mesmo para as dores de outras localizações: pelo menos três episódios de dor, de intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, por um período de pelo menos três meses. A ocorrência de causa orgânica é rara, acontecendo em cerca de 3% a 4% dos casos (25). Dessa forma, em mais de 90% dos casos, trata-se de entidade clínica sem fisiopatologia definida. Em geral, as dores são difusas e não-articulares, com acometimento dos membros inferiores, sendo pouco comum a queixa isolada de dor em membros superiores. Estudo realizado por Moysés et al. (26), com 71 crianças portadoras de dor recorrente em membros, mostrou predomínio de dores difusas e de associação com outras dores, destacando que cerca de 25% das crianças apresentavam diagnóstico anterior de febre reumática, sem que houvessem critérios adequados para tal diagnóstico. A seguir, serão abordadas algumas doenças que devem ser consideradas no diagnóstico de crianças com dores recorrentes em membros (26-29).
Dores recorrentes em membros sem manifestações sistêmicas
As dores difusas são as mais freqüentes: dor de crescimento, fibromialgia, hipermobilidade articular e alterações estruturais e posturais.
Dor de crescimento: a denominação dor de crescimento, apesar de não ter relação com o processo de crescimento, tem seu uso consagrado na literatura. Acomete crianças entre seis e 13 anos de idade, que referem dor musculoesquelética intensa, não articular, localizada em ambos os membros inferiores - região anterior das coxas, região poplítea e panturrilhas ou periarticular - com duração de 10 a 15 minutos, ocorrendo, em geral, no final da tarde, ou podendo acordar a criança no meio da noite. A criança não consegue apontar com precisão o ponto doloroso, pois a dor é difusa. A correlação com exercícios nem sempre é referida. Comumente a história tem longa duração, sem referência a traumatismos, não existem outras queixas associadas ou comprometimento do estado geral. Melhora com calor, massagem e analgésicos. O exame físico geral e do aparelho locomotor, em especial, são normais, assim como o exame radiológico e as provas laboratoriais (28,30).
Fibromialgia (FM): mais freqüente em adolescentes, geralmente do sexo feminino. Estudo feito por Yunus e Masi (31) mostrou que a média de idade de início do quadro foi de 12,3 anos e a duração era de aproximadamente 30 meses. Liphaus et al. (32), em estudo realizado em nosso meio, também observaram um predomínio da FM em meninas (71%), idade média de início de 10,4 anos e pontos dolorosos mais freqüentes nas regiões da escápula, cotovelo e joelho Trata-se de um quadro de dor musculoesquelética difusa, intermitente, geralmente associada a alterações de humor (depressão, ansiedade), a distúrbios de sono e sensação de fadiga. As queixas de outras dores recorrentes, colo irritável, edema subjetivo, parestesias e distúrbios do sono também são comuns. Os fatores de piora e sintomas associados têm relação com o modo de vida da criança e do adolescente e com situações de estresse, fadiga, ansiedade e depressão. Os pacientes com essa doença apresentam dores difusas recorrentes nos quatro quadrantes do corpo e dor à digitopressão em 11 de 18 pontos de inserção dos músculos, segundo critérios estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (33). Os exames laboratoriais são normais, e alguns autores chamam a atenção para o risco do superdiagnóstico da FM. Deve-se considerar, ainda, a possibilidade de sobreposição de doenças, pois a FM pode acompanhar, de forma secundária, outras entidades, como a artrite reumatóide juvenil, o lúpus eritematoso sistêmico, a dermatomiosite, ou coexistir com a hipermobilidade articular e defeitos mecânico-posturais (29).
Síndrome da Hipermobilidade Articular (SHA): acomete crianças maiores de cinco anos de idade e se caracteriza pela presença de hipermobilidade articular generalizada, associada a dores musculoesqueléticas, com características semelhantes às das dores de crescimento. Essas crianças têm ótimo desempenho em atividades físicas que exigem maior amplitude de movimentos de flexão e extensão, mas têm história de quedas freqüentes. As dores costumam ser difusas, mas podem manifestar-se como periarticulares ou como artralgia. Freqüentemente, limitam-se a uma ou duas articulações e recorrem no mesmo local. As articulações mais acometidas são a dos quadris, joelhos, cotovelos e tornozelos. A artrite ocorre em 10% a 20% dos casos. O exame físico caracteriza-se por uma frouxidão excessiva das estruturas ligamentares das articulações e maior elasticidade. O diagnóstico é confirmado pela presença de pelo menos cinco dos critérios apresentados na Tabela 2. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com a síndrome de Ehlers-Danlos e de Marfan que apresentam, além da hipermobilidade articular, outros achados característicos que permitem o diagnóstico (28).
Tabela 2 - Critérios diagnósticos na síndrome da hipermobilidade articular (SHA)
Alterações estruturais/posturais: é comum a presença de alterações ortopédicas estruturais, como pés planos, genu varum, genu valgum e anteversão dos colos femorais em crianças com queixa de dores recorrentes em membros. Muitas dessas alterações podem fazer parte do desenvolvimento normal da criança, quando ocorrem variações angulares do eixo longitudinal dos membros inferiores, que tendem ao alinhamento espontâneo. Mas, mesmo quando fora do padrão esperado, não há evidências que sustentem que elas possam ser a causa de dores musculoesqueléticas (26).
Nas dores localizadas, a investigação direciona-se para o grupo das osteocondrites, síndromes de superuso e tumores ósseos (27,28,30,34,35).
Osteocondrites: definidas como alterações localizadas na cartilagem dos ossos que geralmente afetam apenas um local, predominando nos membros inferiores. Acometem mais freqüentemente os meninos, com idade entre 3 e 14 anos. Não se conhece a etiopatogenia, mas supõe-se que traumatismos decorrentes de superuso e, em alguns casos, necrose avascular, não relacionada a traumatismo, possam ser fatores causais. O exame radiológico é fundamental na detecção dessas alterações.
Síndromes dolorosas de superuso: é cada vez mais precoce a participação de crianças e adolescentes em atividades esportivas, muitas vezes competitivas, mas com preparação física insuficiente. A sobrecarga de determinadas estruturas anatômicas, por esforço repetitivo, pode levar a microtraumatismos, causando inflamação e conseqüente dor, edema e incapacidade funcional. Pode levar também a fraturas de estresse. Início recente de uma atividade esportiva ou intensificação de treinamento algumas semanas antes da sintomatologia dolorosa fazem parte da história; no início do quadro, a dor piora aos esforços e melhora com o repouso. Evolutivamente, a dor persiste mesmo em repouso e torna-se constante, com exacerbação durante a atividade física. As radiografias não mostram alterações significativas, mas são úteis para afastar outros diagnósticos, como os tumores (28,36,37).
A utilização excessiva de computadores por crianças e adolescentes, em situação de lazer (jogos eletrônicos) ou de trabalho, por várias horas durante o dia, vem determinando dores musculoesqueléticas localizadas ou difusas em vários pontos. Além disso, essa situação afasta a criança de outras atividades físicas, e facilita a ocorrência de obesidade, ansiedade, dor torácica, cefaléia e fadiga. A criança pode apresentar a chamada tenossinovite dos digitadores - LER (lesões por esforços de repetição) ou DORT (distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho). A prevenção se faz com postura correta em frente ao computador, utilização de ergonomia adequada e exercícios de alongamento e relaxamento dos braços, punhos, mãos e coluna, em média dez minutos por hora. A criança e o adolescente devem utilizar no máximo duas horas por dia o computador ou o videogame e, no caso de dores e lesões musculoesqueléticas, o seu uso deve ser suspenso. Pode ser necessário o uso de analgésicos ou de antiinflamatório não-hormonal e, em alguns casos, tratamento fisiátrico (28,35,38).
Tumores ósseos: determinam dor recorrente em membros, localizada, unilateral e fixa no local da lesão. Dentre os tumores benignos, os mais freqüentes são o osteoma osteóide, os osteocondromas e os condromas. O osteoma osteóide é um tumor benigno que acomete a área proximal do fêmur, vértebras e tíbia proximal, determinando dor profunda e penetrante, que piora à noite. Existe dor à palpação local, atrofia muscular, fraqueza e claudicação no lado do membro acometido, e a dor melhora com o uso de AAS e de outros antiinflamatórios não-hormonais. O osteocondroma aparece como uma massa indolor que afeta as extremidades dos ossos longos e a região de inserção dos tendões, podendo evoluir com alterações funcionais, relacionadas à sua localização e tamanho, determinando dor por compressão de estruturas vasculares e nervosas. Cerca de metade dos tumores ósseos primários da criança são malignos, constituindo 1% das neoplasias malignas da infância. Os mais freqüentes são o osteossarcoma (sarcoma osteogênico) e o sarcoma de Ewing. As alterações radiológicas são sugestivas do tumor, e o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia óssea (34).
Dores recorrentes em membros com manifestações sistêmicas
Neste grupo, encontram-se as doenças do tecido conjuntivo, disvitaminoses, doenças endócrinas e hemoglobinopatias.
Doenças do tecido conjuntivo: evoluem com dores simétricas em membros, associadas a manifestações sistêmicas e geralmente com comprometimento articular ou muscular. As doenças inflamatórias acompanham-se de rigidez matinal, e os movimentos costumam melhorar com a deambulação.
Disvitaminoses e doenças endócrinas: o escorbuto (carência de vitamina C), a hipervitaminose A e o raquitismo (deficiência de vitamina D) apresentam outros sinais/sintomas que auxiliam o diagnóstico. Doenças endócrinas que evoluem com desmineralização óssea, como o hipotiroidismo, o hiperparatiroidismo e a doença de Cushing podem cursar com dores em membros.
Hemoglobinopatias: a anemia falciforme pode apresentar, como manifestação clínica, dores em ossos longos, durante as crises hemolíticas, apesar de predominarem as artrites e artralgias. Outras hemoglobinopatias, como a talassemia major e a hemoglobinopatia S-C, também determinam dores recorrentes em membros. A presença de anemia e de outros sinais e sintomas orientam o diagnóstico, confirmado pelo hemograma e pela eletroforese de hemoglobina.
Abordagem diagnóstica
A abordagem das dores recorrentes em membros deve seguir a orientação já apresentada para as dores recorrentes em geral. Alguns aspectos da anamnese e do exame físico, entretanto, merecem especial atenção. Na história, quando existem manifestações sistêmicas como febre, anemia, emagrecimento, erupções cutâneas, sangramento, edema, perda de força muscular, fadiga, artrite, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, dificuldade à deambulação e outras, a investigação deverá ser mais dirigida à possível etiologia. O exame do aparelho locomotor é fundamental na criança com queixa de dor em membros. Devem ser realizados avaliação da postura e da marcha, semiologia articular (inspeção, palpação, movimentação ativa e passiva de todas as articulações, incluindo a do quadril), palpação de pulsos periféricos, medida do comprimento dos membros inferiores: distância entre a espinha ântero-superior e o maléolo tibial medial (não se valorizam diferenças de até 0,5cm) e avaliação da força muscular.
Na investigação laboratorial das crianças com dores recorrentes em membros, é suficiente, na maioria dos casos, a realização do hemograma completo e de uma prova inflamatória de fase aguda, geralmente a velocidade de hemossedimentação (VHS). Deve-se aprofundar a investigação diagnóstica na presença de sinais de alerta (Tabela 1).
Abordagem terapêutica e prognóstico
Ao se identificar uma causa para a dor, esta deverá ser adequadamente tratada. Nas demais situações, é importante explicitar para os pais que não existe uma doença, mas que a dor é real, e o sintoma pode significar uma forma da criança expressar suas vivências, situações de ansiedade ou de conflito. O prognóstico é benigno, as dores têm curso autolimitado e exercícios de relaxamento podem ser eficazes (28,39).
Quanto à síndrome da hipermobilidade articular, em decorrência da maior possibilidade de microtraumas, ruptura de ligamentos, tendões e artrose precoce, atividades como balé, capoeira e ginástica olímpica devem ser evitadas. O tratamento deve ser realizado com fisioterapia ativa e/ou a prática de esportes aquáticos para fortalecer a musculatura periarticular. Os antiinflamatórios não esteróides só devem ser indicados nos casos de dor intensa. No que se refere à fibromialgia, não existe consenso quanto ao tratamento, mas tem sido referida melhora após medidas combinadas de aumento de atividade física, diminuição das situações de estresse, relaxamento e uso de antidepressivos. Raramente são indicados analgésicos e antiinflamatórios.
Cefaléias recorrentes
Considerações gerais
A cefaléia é uma queixa comum em pediatria e, quando esporádica, não costuma interferir no cotidiano da criança; no entanto, quadros recorrentes levam a um comprometimento das atividades habituais, sendo importante causa de absenteísmo escolar e de procura em serviços de saúde. O estudo de Bo Bille, que incluiu 9.000 crianças e adolescentes na Suécia, em 1955, revelou que 35% das crianças aos sete anos, e 54% dos adolescentes aos 15 anos referiam episódios de cefaléia esporadicamente. O mesmo autor verificou que a queixa de cefaléia recorrente foi relatada por 2,5% das crianças aos sete anos, e por 15,7% dos adolescentes (40). No trabalho de Oster e Nielsen, realizado na Dinamarca, em escolares e adolescentes, verificou-se uma prevalência de 20,6%, e predomínio em meninas (2). Outros autores têm encontrado resultados semelhantes (41,42).
Em 1988, a Sociedade Internacional de Cefaléia (SIC) propôs uma classificação de cefaléias, estruturada de acordo com o grau de complexidade diagnóstica (Tabela 3). Os tipos de número um a quatro contêm as cefaléias primárias, isto é, aquelas que não são decorrentes de doenças orgânicas específicas de origem intracraniana ou sistêmica, são as mais freqüentes na faixa etária pediátrica e, dentre estas, predominam as enxaquecas e as cefaléias tipo tensional (43,44). As dificuldades de as crianças especificarem seus sintomas fazem com que, muitas vezes, a diferenciação entre esses dois diagnósticos seja feita de forma evolutiva, durante o seguimento do paciente.
Tabela 3 - Classificação das cefaléias, algias cranianas e dor facial da Sociedade Internacional de Cefaléia - SIC (1988)
Enxaqueca (migrânea): caracteriza-se por manifestação álgica de moderada/forte intensidade, freqüentemente interferindo nas atividades cotidianas, acompanhada por sintomas gastrintestinais (náuseas e vômitos), fotofobia, fonofobia e, ocasionalmente, por manifestações neurológicas transitórias (hemianopsia, parestesia, paresia, ataxia, que caracterizam a aura). Sua prevalência em escolares e adolescentes está estimada em 5% a 10%, sua freqüência aumenta com a idade, predomina nos meninos até os sete anos, iguala-se na faixa etária de sete a 11 anos e, posteriormente, acomete meninas em maior proporção (45-47). A Sociedade Internacional de Cefaléia (SIC), em 1988, definiu o diagnóstico de enxaqueca para adultos - ocorrência de pelo menos cinco crises, com duração entre quatro (duas horas para menores de 15 anos) e 48 horas, e a presença dos critérios relacionados na Tabela 4. Ainda segundo a SIC, a enxaqueca pode ser classificada em enxaqueca sem aura, enxaqueca com aura e outros tipos de enxaqueca. Vários autores (44,46,48) têm questionado os critérios para o diagnóstico da enxaqueca na infância e na adolescência, pois observa-se que, nesta faixa etária, o quadro clínico apresenta algumas diferenças em relação ao do adulto. A duração mínima de duas horas é considerada pouco freqüente, em geral o acometimento é bilateral, em região frontal e, raramente, a criança consegue caracterizar a dor como pulsátil, bem como definir a intensidade do sintoma. A fotofobia e a fonofobia, quando presentes, nem sempre estão associadas. As classificações de Vahlkist's e a de Prensky e Sommer apresentam maior sensibilidade (44,46) na faixa etária pediátrica, entretanto, é consenso que não há, ainda, uma classificação adequada para a enxaqueca na infância. O Comitê de Cefaléia em Pediatria da Associação para Estudos de Cefaléia apresentou uma proposta de revisão dos critérios da SIC que incluem: duração de uma a 48 horas, localização bifrontal, biparietal ou unilateral e fotofobia ou fonofobia, não necessariamente associadas (44,49).
Tabela 4 - Critérios da SIC para o diagnóstico de enxaqueca sem aura em crianças
A enxaqueca mais freqüente no paciente pediátrico é a enxaqueca sem aura e, habitualmente, está associada a sintomas neurovegetativos, principalmente náuseas, vômitos e dor abdominal. A enxaqueca com aura ocorre, principalmente, entre adolescentes, são geralmente visuais, precedem ou acompanham o quadro doloroso e duram entre cinco minutos a uma hora. Os demais tipos de enxaqueca são pouco freqüentes na criança (43,44).
É significativa a freqüência de enxaqueca nos familiares mais próximos, sendo considerado um importante dado de anamnese (43,49,50). Diante desta evidência, vários tipos de herança genética têm sido postulados, entretanto, a única confirmação refere-se à identificação do gen responsável pela enxaqueca hemiplégica familiar (51,52). Fatores relacionados ao ambiente familiar e escolar relacionam-se à ocorrência de enxaqueca (50,51,53), sendo descritos, com freqüência, alguns distúrbios no período intercrítico - cinetose, sonambulismo, sonilóquio e terror noturno (52,54). A identificação de tipos de personalidade e de temperamento da criança com enxaqueca, como ansiedade e depressão, não está bem estabelecida (50,55).
Cefaléia tipo tensional: o diagnóstico de cefaléia tipo tensional, segundo critérios da SIC, é feito na presença de dor de caráter contínuo que pode limitar, mas não costuma atrapalhar as atividades da criança; a dor é em aperto ou em pressão, geralmente bilateral, com duração entre 30 minutos e sete dias e ausência de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Há grande dificuldade na abordagem diagnóstica e epidemiológica da cefaléia tipo tensional, devido à imprecisão de sua definição e, na prática clínica, esse diagnóstico é feito por exclusão naquela criança com quadro de cefaléia recorrente que não preenche os critérios estabelecidos para a enxaqueca sem aura. Estudos de acompanhamento clínico de crianças e adolescentes com quadros de enxaqueca sem aura e cefaléia tipo tensional têm demonstrado, com freqüência, a mudança de um para o outro diagnóstico, sendo que alguns autores consideram que estes dois tipos de cefaléia poderiam representar diferentes graus de uma mesma enfermidade (52,56). Fatores envolvidos no desencadeamento das crises são comuns à enxaqueca - tensões familiares, ocorrência de eventos críticos, dificuldades escolares, dores crônicas em familiares, entre outras (43,57).
Cefaléias secundárias - hipertensão intracraniana, hipertensão arterial, sinusite
Apenas 5% das cefaléias recorrentes em crianças são secundárias à doença orgânica, e uma das grandes preocupações do pediatra é a possibilidade de tratar-se de um processo expansivo intracraniano. As neoplasias cerebrais são os tumores sólidos mais freqüentes na infância, entretanto, constituem causa infreqüente de cefaléia na infância, devido à pequena incidência de neoplasia nessa faixa etária. As apresentações clínicas das neoplasias intracranianas dependem de sua localização, da sua velocidade de crescimento, da presença de infiltração e de invasão de estruturas vasculares ou de obstrução das vias de liquor. A localização anatômica, sintomas e sinais clínicos fornecem as bases para a classificação das neoplasias na infância. As neoplasias infratentoriais apresentam-se, geralmente, com hidrocefalia, sintomas e sinais clínicos de hipertensão intracraniana (cefaléia e/ou vômitos), sinais cerebelares (ataxia), do tronco cerebral (paralisia de pares cranianos) ou meníngeos. Nas neoplasias do terceiro ventrículo, são comuns a hidrocefalia, os distúrbios neuroendócrinos e os da via óptica. Convulsão, hemiparesias e incoordenação motora são sinais/sintomas de neoplasias hemisféricas (58). Estudos que analisaram a presença de sinais e sintomas no diagnóstico de tumores cerebrais na infância têm demonstrado que a cefaléia apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade, enquanto que alterações neurológicas, além da alta especificidade, surgem precocemente, sendo improvável a presença de neoplasia cerebral na ausência dessas alterações (43,58). A cefaléia secundária a tumores intracranianos geralmente apresenta evolução crônica e progressiva, acometimento no período matutino e exacerbações relacionadas a mudanças na posição da cabeça, tosse ou manobra de Valsalva (43).
A principal causa de hipertensão arterial na infância é de etiologia renal, podendo ser decorrente, também, de feocromocitoma e coarctação da aorta. Embora causa rara de cefaléia recorrente, vale ressaltar a importância da medida da pressão arterial em todas as crianças e adolescentes. A sinusite, freqüentemente aventada como causa de cefaléia na prática clínica, acompanha-se de sinais e sintomas do trato respiratório. A cefaléia relacionada aos vícios de refração ocorre devido ao esforço contínuo exercido pelo músculo ciliar após longos períodos de esforço visual. Localiza-se, habitualmente, em região frontal, é bilateral e melhora após curto período de repouso visual (43).
Abordagem diagnóstica
A anamnese e o exame físico, assim como nas demais dores recorrentes, são fundamentais. Deve-se ressaltar, entretanto, a importância da medida de pressão arterial e do exame neurológico. Não se recomenda a solicitação de exames subsidiários sistematicamente, se a anamnese e o exame físico não indicarem alterações ou presença de doença específica (58). É fundamental que seja apresentado à criança e aos seus pais o plano de acompanhamento, esclarecendo a necessidade de várias consultas para um diagnóstico definitivo. Alguns autores sugerem que o pediatra solicite à criança que faça desenhos como uma forma de expressar sua sintomatologia, além do relato sobre as crises de dor, freqüência, fatos e situações que as precederam (43,59). A presença de sinais de alerta (43,52) (Tabela 1) indica necessidade de uma investigação mais dirigida.
Abordagem terapêutica e prognóstico
Uma vez estabelecida a etiologia da cefaléia, o tratamento e/ou os procedimentos adequados deverão ser iniciados. A seguir, serão abordadas as condutas frente aos quadros mais freqüentes.
Na maior parte das vezes, o tratamento da enxaqueca não requer medicamentos, lembrando que este deverá ser sempre individualizado e estabelecido junto à família e ao paciente (43,60). Em relação ao tratamento medicamentoso, existem dois grupos principais de drogas, as sintomáticas e as profiláticas das crises de dor. Crianças costumam responder bem ao sono, sendo indicado no momento da dor a procura de um local calmo, escuro e alguns minutos de repouso (43,60). Em caso de não melhora, indica-se um analgésico comum, geralmente suficiente para o tratamento da crise dolorosa. Antiinflamatórios não esteróides ou associações de paracetamol ou ácido acetilsalicílico com cafeína têm sido utilizados com bons resultados. Quando o paciente apresenta aura, orienta-se a utilização de medicação no início da sua manifestação. Quando há náuseas e vômitos associados às crises, está indicada a administração de anti-heméticos. Dentre as medicações específicas para o tratamento da enxaqueca moderada e grave, as quais não respondem aos analgésicos comuns, tem-se os derivados de ergotamina e os triptanos, com limitações para o uso na criança (43). O tratamento profilático é indicado pela maioria dos autores, quando ocorrem mais de duas crises mensais, ou se, ocorrendo um número menor, estas apresentarem um das seguintes características: crises muito intensas ou incapacitantes, associadas a manifestações neurológicas focais, ou quando os processos dolorosos são de duração excessiva. As drogas habitualmente utilizadas na profilaxia são o propranolol, a flunarizina, o divalproato de sódio, o pizotifeno e a ciproheptadina (60). O tratamento da cefaléia tipo tensional é baseado em medidas profiláticas não medicamentosas. O conhecimento dos fatores precipitantes e a utilização de medidas como relaxamento podem ser úteis.
Conclusões
Finalmente, deve-se destacar a importância do acompanhamento das crianças e adolescentes com dores recorrentes pelo pediatra em ambulatórios, unidades básicas de saúde ou consultórios privados, considerando que esses serviços reúnem melhores condições para que se estabeleça a relação médico-paciente, o vínculo, permitindo uma atenção integral à sua saúde. Deve-se fazer um esforço conjunto no sentido de melhorar a qualidade de vida da criança, sendo fundamental a realização de uma abordagem que apreenda não apenas as características da dor e de suas manifestações, mas que seja capaz de perceber a criança na sua subjetividade e nas suas diversas dimensões sociais.
Rosana F. Puccini - Professora Adjunta Livre-docente da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM. Vice-chefe do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.
Ana Maria B. Bresolin - Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP/SP. Assistente Técnica em Saúde da Criança - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

fissuras nos mamilos

Falta embasamento científico no tratamento dos traumas mamilares
Lack of scientific evidence for the treatment of nipple traumas
Elsa R. J. Giugliani


J Pediatr (Rio J) 2003;79(3):197-8

A espécie humana evoluiu amamentando geração após geração. E se o aleitamento materno não fosse um ato prazeroso, provavelmente a espécie não teria sobrevivido. No entanto, traumas mamilares, que são muito dolorosos, têm sido um problema comum durante a amamentação há pelo menos 50 anos. Apesar disso, e, sendo uma importante causa de desmame, é surpreendente a escassez de estudos sobre o manejo clínico das lesões mamilares. Muitos tratamentos têm sido utilizados ou recomendados para fissuras mamilares. Entretanto, a eficácia dos mesmos não tem sido avaliada adequadamente e, como conseqüência, os tratamentos de traumas mamilares utilizados rotineiramente não são embasados em evidências científicas. As diferentes condutas descritas na literatura para o manejo do trauma mamilar podem ser agrupadas em três categorias: medidas de proteção, tratamento seco e tratamento úmido (1).As medidas de proteção visam minimizar o estímulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da aréola. Alternar diferentes posições de mamadas é uma dessas medidas, reduzindo a pressão nos pontos dolorosos ou tecidos danificados. Outra medida é o uso de "conchas" protetoras (alternativamente pode-se utilizar um coador de plástico pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando a fricção da área traumatizada com a roupa. Esse dispositivo, no entanto, favorece a drenagem espontânea de leite, o que torna o tecido mais vulnerável a macerações. O uso das conchas, portanto, deve ser avaliado em cada caso, pesando-se os riscos e os benefícios. Já os protetores de mamilo devem ser evitados no manejo da dor ao amamentar, já que o seu uso pode exacerbar lesões pré-existentes ou mesmo ser a causa de trauma mamilar. O tratamento seco de fissuras mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo) se popularizou nas últimas décadas, como resultado da não diferenciação entre o hábito saudável de manter o mamilo sadio seco para evitar macerações e o tratamento, por meio de calor seco local, de um mamilo com solução de continuidade. Essa prática, na realidade, pode ser mais prejudicial do que benéfica. A cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) se mantiverem úmidas. Ou seja, a camada externa da pele íntegra deve manter-se seca para se manter saudável, enquanto que, uma vez estando a pele lesionada, as camadas mais profundas da epiderme precisam de uma barreira para manter a sua umidade, para que a cicatrização ocorra mais rapidamente (1). Em função disso, atualmente tem-se recomendado o tratamento úmido das fissuras. O objetivo é formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme. Embora não haja estudos respaldando o uso do leite materno ordenhado após as mamadas no tratamento das fissuras, essa conduta tem sido recomendada por experts, devido às propriedades antiinfecciosas do leite materno, o que, pelo menos em teoria, ajudaria a prevenir uma importante complicação das fissuras, que é a mastite. Têm sido utilizados, também, inúmeros cremes, óleos e loções, mas não há estudos que comprovem a sua eficácia. Alguns cremes são feitos à base de vitamina E, mas há pelo menos um relato de que o uso tópico dessa vitamina nos mamilos poderia ser tóxico ao bebê (2). O mesmo não ocorre com os cremes à base de vitamina A e D, que poderiam ser usados sem a necessidade de serem removidos antes das mamadas (3). Nos Estados Unidos, tem sido utilizada a lanolina anidra modificada, embora sejam limitados os estudos sobre a sua eficácia. Cremes ou pomadas com corticóide têm sido recomendados por experts, que relatam bons resultados no tratamento de fissuras, desde que afastada infecção por fungos ou bactérias (1,3). Os corticóides citados na literatura são mometasona 0,1% (hidrocorticóide sintético) e propionato de halobetasol, que, segundo os experts, não precisam ser removidos antes das mamadas.Uma prática bastante difundida em algumas regiões do Brasil é o uso de chá no tratamento das fissuras. Existem dois estudos que mostram que o uso de saquinhos de chá não se mostrou mais efetivo do que compressas com água morna (4,5). Essas, devido à vasodilatação, podem trazer algum conforto para a mãe com dor nos mamilos. O ácido tânico presente no chá pode, na realidade, causar dano aos mamilos.Como as fissuras mamilares são muito comuns, dificultando sobremaneira a amamentação, existem muitas práticas populares que visam a aliviar o sofrimento materno. Uma delas é o uso da casca de banana. Este número do Jornal de Pediatria contém o resultado de uma pesquisa desenvolvida por Novak et al. (6), no Instituto Fernandes Figueira, que alerta para a possibilidade de que tal tratamento seja prejudicial. Os autores mostraram que a casca de banana pode ser veículo de bactérias potencialmente causadoras de mastite. Embora a pesquisa não possa concluir que o uso da casca de banana seja realmente prejudicial, o artigo se destaca por estudar um tópico tão pouco explorado na literatura e por fazer refletir quanto aos possíveis efeitos adversos do uso de remédios caseiros, não testados quanto à sua eficácia e inocuidade. Embora o ideal seja que as fissuras mamilares sejam prevenidas ao desencorajar algumas práticas (esfregar o mamilo vigorosamente no pré-natal, uso de protetores de mamilo, uso de sabão, álcool ou outros agentes secantes) e encorajar outras (técnica correta da amamentação, banhos de sol e secagem dos mamilos íntegros ao ar livre e aleitamento materno sob livre demanda) (1), não seria realístico imaginar que o problema deixasse de existir em curto prazo. São necessários estudos nesta área que ampliem os conhecimentos para que possamos manejar melhor e com mais segurança os traumas mamilares, desta maneira, aliviando o sofrimento materno e contribuindo para uma amamentação bem-sucedida. Que o estudo publicado neste número sirva de motivação para os autores e outros grupos de pesquisadores para a realização de novas pesquisas no manejo do trauma mamilar.